[별지 제2호 서식]

탕전실 공동이용 내역서
공동이용 신 청 의료기관		명칭						종류			한의원
		주소
		개설자						주민등록번호
		면허종류				한의사		면허번호			제 호
탕전실 설치 의료기관		명칭				실로암 한의원		종류			한의원
		주소				경기도 부천시 소사로 130, 1층 일부, 2층(소사본동)
		개설자				최주학		주민등록번호			520529-1******
		면허종류				한의사		면허번호			제 3283 호
탕전실 현황		□ 원내 탕전실							■ 원외 탕전실
			원외 탕전실인 경우 아래의 사항을 기재합니다
			주소		전북 김제시 중앙로 51-18, 2층
			전화번호		063-770-7767
			종사자		□ 한의사 ( 명)					■ 한약사 ( 1 명)
					성명		면허번호			성명		면허번호
변경사항		변경 전
		변경 후		원외탕전실 소재지 변경
위와 같이 내역서를 제출합니다. 년 월 일 제출인 (서명 또는 인) 시장·군수·구청장 귀하
첨부 서류	1. 공동 이용을 확인할 수 있는 의료기관간의 계약 서류 사본 2. 공동 이용되는 탕전실을 설치한 의료기관의 의료기관 개설신고증명서 또는 개설허가증 사본 3. 공동 이용되는 탕전실이 원외 탕전실인 경우, 원외탕전실 평면도 및 그 구조설명서 1부와 원외 탕전실 설치내역 확인서 사본 (원외 탕전실을 설치한 의료기관이 해당 관할청에서 발급 받음)

210mm×297mm [신문용지 54g/㎡(재활용품)]